Zlecenie online

Krok 1 - podaj dane

Imię i nazwisko Pacjenta (wymagane)*

Lekarz zlecający (wymagane)*

Data wysłania zlecenia

Data oddania - pierwszego etapu (wymgane)*

Krok 2 - wybierz usługę

Wybierz usługę (wymagane)*

Wybierz materiał (wymagane)*

Wybierz kolor (wymagane)*

Jeśli został zastosowany system implantologiczny, napisz jaki:

Jeśli zostało wykorzystane Scan body, napisz jakie:

Krok 3 - dodaj pliki

Prześlij pliki (STL, OBJ, PLY). Jeżeli przesyłasz więcej niż jeden plik,
prosimy o spakowanie ich do archiwum (.zip lub .rar).(wymagane)*

Krok 4 - opisz zlecenie/usługę

Opis zlecenia / uwagi (wymagane)*

Krok 5 - podaj dane do wysyłki

Nazwa gabinetu stomatologicznego/firmy (wymagane)*

Ulica (wymagana)*

Numer budynku/lokal (wymagany)*

Kod pocztowy (wymagany)*

Miejscowość (wymagana)*

NIP (wymagany)*

Adres e-mail (wymagany)*

Numer telefonu (wymagane)*

Krok 6 - dane do faktury

Czy dane do faktury są takie same jak dane do wysyłki? (wymagane)*

Dane do faktury

Oświadczam iż zapoznałem/am się i akceptuję postanowienia Polityki Prywatności i cookies oraz przechowywania danych osobowych przez Korona Dental Szyroki Izabela. (wymagane)*

W przypadku problemów przesyłania dużych plików

W przypadku wystąpienia problemów z wysyłaniem prac przez powyższy formularz, prosimy wysyłać pliki klikając poniższy przycisk. Zostaną Państwo przekierowani na stronę Wetransfer.com gdzie w wiadomości do nas prosimy wypisać wszystkie informacje potrzebne do przygotowania pracy protetycznej i załączyć pliki.